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Le conducteur
Nom, Prénom
Date de naissance:
Date de permis:
Profession:
Usage du véhicule:
Adresse postale:
Code postal et ville:
Adresse mail (OBLIGATOIRE)
Téléphone :

Véhicule
Date d'achat:
1ere mise en circulation:
Le véhicule vous appartient -il ? OUI NON
SI NON, à qui appartient-il ?
Marque du véhicule:
Nombre de chevaux:
Type carte grise:
Type commercial (ex: 207 HDI, MEGANE 1,9...) Impératif :
Alimentation Diesel Essence Hybride GPL
Mode d'achat ?
Lieu de garage ?

Antécédents du conducteur / entreprise
Quel est votre bonus (ou malus) ?
SI 50% de bonus depuis : Plus de 3 ans Moins de 3 ans
Eventuels sinistre: Date de survenance Part de responsabilité Nature du sinistre Responsable
Si retrait, durée du retrait:
Période du retrait:
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu un contrat d'assurance auto résilié par l'assureur ? OUI NON
En cas de résiliation, précisez le motif :

Choix des garanties
Formule choisie:
Options Garantie du conducteur Assistance
Date de début des garanties :

Commentaires et précisions :
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