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Date de naissance:
Date de permis:
Sexe:	Homme Femme
Usage du véhicule:	Deplacement prives/trajets travail Retraite Tous deplacements Affaire/tournees
Profession:
Si retrait, durée du retrait:	Pas de retrait 1 Retrait/susp de 2 a 5 mois 1 Retrait/susp de + de - mois Plusieurs retraits de + de 2 mois Autre cas
Période du retrait:
Le véhicule vous appartient -il ?	OUI NON
SI NON, à qui appartient-il ?	NEANT Au conjoint Au descendant Au ascendant C'est une entreprise

Le véhicule à assurer (uniquement AUTO):

Date d'achat:
1ere mise en circulation:
Code postal et ville:
Marque du véhicule:	NEANT ALEKO ALFA ROMEO ALPINE RENAULT ARO ASIA AUDI AUSTIN AUTOBIANCHI AUVERLAND BEDFORD BERTONE BMW BUICK CADILLAC CHEVROLET CHRYSLER CITROEN DACIA DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DATSUN DODGE EBRO FIAT FORD FSO-POLSKI GME GRANDIN HANONAG HONDA HYUNDAI INNOCENTI IVECO JAGUAR JEEP KIA LADA LANCIA LAND ROVER LOTUS MAHINDRA MARUTI MATRA MAZDA MCC MEGA MERCEDES MG MITSUBISHI NISSAN NSU OPEL PANHARD PEUGEOT PIAGGIO PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROVER SAAB SANGYONG SANTANA SEAT SKODA SMART SSANGYONG SUBARU SUNBEAM SUZUKI TALBOT TATA TOYOTA TRIUMPH UMM VAUXHALL VOLKSWAGEN VOLVO WOLKSWAGEN ZASTAVA ZAZ
Nombre de chevaux:	3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 44 45 46 47 48 49 50
Type carte grise:
Valeur à neuf du véhicule:
Type commercial (ex: Fiat Bravo 1.9 TD 75 S) Impératif :
Mode d'achat ?	NEANT Credit banque Leasing Comptant
Vitres gravées ?	OUI
Y a t-il une alarme ?	Pas d'alarme/antivol Alarme SRA 4 etoiles Alarme SRA - de 4 etoiles Alarme constructeur 7 Clés Alarme constructeur - de 7 clés Alarme non classée Antidémarrage constructeur Systeme tiptronic
Lieu de garage ?	NEANT garage individuel clos garage collectif clos collectif ou individuel ouvert EXTERIEUR prive EXTERIEUR voie publique

Quel est votre bonus (ou malus) ?	? 050 051 052 053 054 055 056 057 058 059 060 061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075 076 077 078 079 080 081 082 083 084 085 086 087 088 089 090 091 092 093 094 095 096 097 098 099 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 124 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?	AUCUNE ABEILLE ABRI AGF AGPM ALLIANZ ALSACIENNE (L) ARGOS ASSUBEL ASSURANCE MUTUELLE DES CONSTRUCTEURS ASSURANCE MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES ASSURANCES MUTUELLE DE PICARDIE ASSURANCE MUTUELLE UNIVERSITAIRE ASSUROP ASTREE AUXILIAIRE AXA ASSURANCES BALOISE (LA) CAISSE MEUSIENNE CAISSE MARNAISE CAMAT CANONE CARMA CELERITE CIVIS COMMERCIAL UNION COMPTOISE (LA) CONCORDE GENERALI CONTINENT CONTINGENCY CRAMA CREDIT MUTUELLE ASSURANCES DIRECT ASSURANCES EAGLE STAR ELVIA EQUITE EQUITY AND LAW ETOILE EUROFIL EUROPE EXCEL FIDELITAS FILIA MAIF FINISTERE (LE) FLANDRE FONCIERE FONDARIA FONDS DE GARANTIE FOYER FRANCE (LA) GAN GARANTIE NATIONALE GENERAL ACCIDENT GENERALI GESA GMF GPMA GROUPAMA GROUPE AZUR GROUPE DES POPULAIRES D ASSURANCES HELVETIA HELVETICA INDUSTRIELLE D ASSURANCE IMPERIO JURA JURIS LE FOYER LILLOISE D ASSURANCES LLOYD CONTINENTAL LLOYD EUROPEEN LUTECE (LA) LUXEMBOURGEOISE MAAF MACIF MACSF MAIF MATHIS ASSURANCES MATMUT MCA MEDICALE DE FRANCE MERCATOR MUTANT MUTEDAF MUTUELLE DU MANS ASSURANCES MUTUELLE DES MOTARDS MUTUELLE D ALSACE ET DE LORRAINE MUTUELLE DES ARCHITECTES MUTUELLE DE COLMAR MUTUELLE DE L INDRE MUTUELLE DU POITOU NATIONALE SUISSE NET ASSURANCES NOORDSTAR NORWITCH UNION PACIFICA (CREDIT AGRICOLE) PATRIMONIO PFA PRESENCE ASSURANCE PROTECTRICE PROVIDENCE PRUDENTIAL RHIN ET MOSELLE RHODIA ASSURANCES SADA SAGENA SAMDA SFA SOS MALUS TELLIT DIRECT UAP-AXA UNI EUROPE UNION ET PHENIX ESPAGNOL VIA VICTORIA WINTERTHUR XAAR ASSURANCES ZURICH ASSURANCES ZURITEL AUCUNE
Durée d'assurance précédente ?	1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois 7 mois 8 mois 9 mois 10 mois 11 mois 12 mois 13 mois 14 mois 15 mois 16 mois 17 mois 18 mois 19 mois 20 mois 21 mois 22 mois 23 mois 24 mois Entre 2 ans et 3 ans Entre 3 ans et 4 ans Entre 4 ans et 5 ans Plus de 5 ans

Date de survenance	Part de responsabilité	Nature du sinistre	Responsable
	NEANT 100% 50%	NEANT Materiel Corporel Vol Incendie Resp civile Bris de glaces	NEANT Vous Un tiers autorise Un tiers non autorise
	NEANT 100% 50%	NEANT Materiel Corporel Vol Incendie Resp civile Bris de glaces	NEANT Vous Un tiers autorise Un tiers non autorise
	NEANT 100% 50%	NEANT Materiel Corporel Vol Incendie Resp civile Bris de glaces	NEANT Vous Un tiers autorise Un tiers non autorise
	NEANT 100% 50%	NEANT Materiel Corporel Vol Incendie Resp civile Bris de glaces	NEANT Vous Un tiers autorise Un tiers non autorise
	NEANT 100% 50%	NEANT Materiel Corporel Vol Incendie Resp civile Bris de glaces	NEANT Vous Un tiers autorise Un tiers non autorise

Autres précisions/remarques qui n'auraient pas fait l'objet d'une question et que vous estimez utile de nous signaler:

FORMULE A (Le tiers)
FORMULE B ( Tiers + Vol/incendie + Bris de glaces)
FORMULE C (Tous risques)
Fractionnement du paiement :	Annuel Semestriel Mensuel
Date souhaitée pour le début des garanties:

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