Le conducteur à assurer
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| Nom, Prénom de l'assuré |
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| Votre date de naissance: |
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| Date de permis: |
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| Votre profession: |
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| Usage de votre véhicule: |
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| Adresse postale: |
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| Code postal et ville:
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| Adresse mail * obligatoire |
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Téléphone :
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Véhicule à assurer
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Date d'achat:
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1ere mise en circulation:
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| Le véhicule vous appartient -il ? |
OUI
NON
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| SI NON, à qui appartient-il ? |
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Marque du véhicule:
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Nombre de chevaux:
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Type carte grise:
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Type commercial (ex: 306 XT, C4 1,6, LAGUNA...) Impératif :
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| Alimentation |
Diesel
Essence
Hybride
GPL
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Mode d'achat ?
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Lieu de garage ?
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Antécédents du conducteur / entreprise
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Quel est votre bonus (ou malus) ?
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| SI 50% de bonus depuis : |
Plus de 3 ans
Moins de 3 ans
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Eventuels sinistre: Date de survenance
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Part de responsabilité
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Nature du sinistre
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Responsable
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| Si retrait, durée du retrait: |
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| Période du retrait: |
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| Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu un contrat d'assurance auto résilié par l'assureur ? |
OUI
NON
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| En cas de résiliation, précisez le motif :
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Choix des garanties de votre contrat d'assurance
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Formule choisie:
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| Options |
Garantie du conducteur
Assistance
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| Date de début des garanties : |
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Commentaires et précisions :
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