Le conducteur
|
| Nom, Prénom |
|
| Date de naissance: |
|
| Date de permis: |
|
| Profession: |
|
| Usage du véhicule: |
|
| Adresse postale: |
|
| Code postal et ville:
|
|
| Adresse mail (OBLIGATOIRE) |
|
|
Téléphone :
|
|
Le camping-car
|
|
Date d'achat:
|
|
|
1ere mise en circulation:
|
|
| Le véhicule vous appartient -il ? |
OUI
NON
|
| SI NON, à qui appartient-il ? |
|
|
Marque du véhicule:
|
|
|
Nombre de chevaux:
|
|
|
Type carte grise:
|
|
|
Modèle (Profilé Auros, Intégral AXEA...) (Impératif) :
|
|
| Alimentation |
Diesel
Essence
Hybride
GPL
|
|
Valeur déclarée (sans les accessoires):
|
|
|
Le poids total en charge est-il supérieur à 3,5 Tonnes ?
|
NON
OUI
|
|
Mode d'achat ?
|
|
|
Lieu de garage ?
|
|
Antécédents du conducteur
|
|
Quel est votre bonus (ou malus) ?
|
|
| SI 50% de bonus depuis : |
Plus de 3 ans
Moins de 3 ans
|
|
Eventuels sinistre: Date de survenance
|
Part de responsabilité
|
Nature du sinistre
|
Responsable
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Si retrait, durée du retrait: |
|
| Période du retrait: |
|
| Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu un contrat d'assurance auto et/ou camping-car résilié par l'assureur ? |
OUI
NON
|
| En cas de résiliation, précisez le motif :
|
|
Choix des garanties
|
|
Formule choisie:
|
|
| Options |
Garantie du conducteur
Assistance
|
| Date de début des garanties : |
|
|
Commentaires et précisions :
|
Souhaitez-vous recevoir d'autres devis émanant de partenaires spécialisés en assurance camping-car ?
Oui, ils peuvent aussi m'envoyer un devis. Non, uniquement vous. |
