Type d'animal:
Race :
Sexe:
Date de naissance de l'animal:

L'animal est-il tatoué?	OUI NON
L'animal a-t-il un pédigrée?	OUI NON
L'animal est-il un chien de première catégorie? (Animaux dangereux)	OUINON
Votre animal a t-il subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois (autre qu'une chirurgie de convenance telle que la stérilisation) ?	OUINON
Votre animal est-il atteint d'une maladie chronique ou récidivante (au moins 3 fois la même maladie au cours de la dernière année) ?	OUINON
Votre animal a t-il consulté un vétérinaire plus de 2 fois au cours des 3 derniers mois (en dehors des vaccinations préventives) ou est-il actuellement sous traitement ?	OUINON

Autres précisions/remarques qui n'auraient pas fait l'objet d'une question et que vous estimez utile de nous signaler:

Choisissez une formule:
Formule Confort
Formule Sérénité
Fractionnement du paiement :
Date souhaitée pour le début des garanties:

Nom, Prénom
Votre date de naissance :
Adresse postale
e-mail (OBLIGATOIRE)
Téléphone (OBLIGATOIRE)

Conformément à la Loi informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification
de toutes informations vous concernant. Les informations demandées sont nécessaires à l'établissement du devis et
destinées à nos services internes. Elles sont envoyées en clair sur le net (informations non cryptées).