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Devis Malussés et résiliés
Devis Malussés et résiliés
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LES DEMANDES INCOMPLETES NE SERONT PAS ETUDIEES.
LE CONDUCTEUR :
Nom, Prénom
Date de naissance:
Date de permis:
Profession:
Usage du véhicule:
Deplacement prives/trajets travail
Retraite
Tous deplacements
Affaire/tournees
Adresse postale:
Code postal et ville:
Adresse mail (OBLIGATOIRE)
Téléphone :
Merci de choisir
Rappelez-moi maintenant
Rappelez-moi le matin
Rappelez-moi l'après midi
Ne pas rappeler - Envoyer mail
VEHICULE
Date d'achat:
1ere mise en circulation:
Le véhicule vous appartient -il ?
OUI
NON
SI NON, à qui appartient-il ?
NEANT
Au conjoint
Au descendant
Au ascendant
C'est une entreprise
Marque du véhicule:
NEANT
ALEKO
ALFA ROMEO
ALPINE RENAULT
ARO
ASIA
AUDI
AUSTIN
AUTOBIANCHI
AUVERLAND
BEDFORD
BERTONE
BMW
BUICK
CADILLAC
CHEVROLET
CHRYSLER
CITROEN
DACIA
DAEWOO
DAF
DAIHATSU
DAIMLER
DATSUN
DODGE
EBRO
FIAT
FORD
FSO-POLSKI
GME
GRANDIN
HANONAG
HONDA
HYUNDAI
INNOCENTI
IVECO
JAGUAR
JEEP
KIA
LADA
LANCIA
LAND ROVER
LOTUS
MAHINDRA
MARUTI
MATRA
MAZDA
MCC
MEGA
MERCEDES
MG
MITSUBISHI
NISSAN
NSU
OPEL
PANHARD
PEUGEOT
PIAGGIO
PONTIAC
PORSCHE
PROTON
RENAULT
ROVER
SAAB
SANGYONG
SANTANA
SEAT
SKODA
SMART
SSANGYONG
SUBARU
SUNBEAM
SUZUKI
TALBOT
TATA
TOYOTA
TRIUMPH
UMM
VAUXHALL
VOLKSWAGEN
VOLVO
WOLKSWAGEN
ZASTAVA
ZAZ
Nombre de chevaux:
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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13
14
15
16
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40
41
42
43
44
44
45
46
47
48
49
50
Type carte grise:
Type commercial (ex: Jumper 2,5 D, Ducato...) Impératif :
Alimentation
Diesel
Essence
Hybride
GPL
Mode d'achat ?
NEANT
Credit banque
Leasing
Comptant
Lieu de garage ?
NEANT
garage individuel clos
garage collectif clos
collectif ou individuel ouvert
EXTERIEUR prive
EXTERIEUR voie publique
ANTECEDENTS DU CONDUCTEUR / ENTREPRISE
Quel est votre bonus (ou malus) ?
?
050
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198
199
200
SI 50% de bonus depuis :
Plus de 3 ans
Moins de 3 ans
Eventuels sinistre: Date de survenance
Part de responsabilité
Nature du sinistre
Responsable
NEANT
100%
50%
NEANT
Materiel
Corporel
Vol
Incendie
Resp civile
Bris de glaces
NEANT
Vous
Un tiers autorise
Un tiers non autorise
NEANT
100%
50%
NEANT
Materiel
Corporel
Vol
Incendie
Resp civile
Bris de glaces
NEANT
Vous
Un tiers autorise
Un tiers non autorise
NEANT
100%
50%
NEANT
Materiel
Corporel
Vol
Incendie
Resp civile
Bris de glaces
NEANT
Vous
Un tiers autorise
Un tiers non autorise
NEANT
100%
50%
NEANT
Materiel
Corporel
Vol
Incendie
Resp civile
Bris de glaces
NEANT
Vous
Un tiers autorise
Un tiers non autorise
NEANT
100%
50%
NEANT
Materiel
Corporel
Vol
Incendie
Resp civile
Bris de glaces
NEANT
Vous
Un tiers autorise
Un tiers non autorise
Si retrait, durée du retrait:
Pas de retrait
1 Retrait/susp de 2 a 5 mois
1 Retrait/susp de + de - mois
Plusieurs retraits de + de 2 mois
Autre cas
Période du retrait:
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu un contrat d'assurance auto résilié par l'assureur ?
OUI
NON
En cas de résiliation, précisez le motif :
Choisissez un motif
Non paiement
Sinistre
Amiable
Autre
CHOIX DES GARANTIES
Formule choisie:
NEANT
Tiers = RC + Défense recours + PJ
Tiers + Incendie + Vol + Bris de Glaces
Tous risques
Options
Garantie du conducteur
Assistance
Date de début des garanties :
Commentaires et précisions :
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