Assurance moto en ligne
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Devis assurance moto

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Le pilote

Date de naissance:
Date de permis moto:
Date de permis auto:
Sexe:
Situation de famille:
Catégorie socio-professionnelle:
Si retrait de permis, durée du retrait:
Période du retrait:

Votre moto

Qui est le propriétaire de la moto ?
Usage de la moto ?
Date d'achat:
1ere mise en circulation:
Code postal et ville: Ville
Marque:
Cylindrée ?
Type carte grise:
Modèle (GSXR, DR, TRANSALP, ZZR..)- OBLIGATOIRE :
Mode d'achat ?
Moto gravée ? OUI NON
Lieu de garage ?

Vos antécédents

Quel est votre bonus (ou malus) MOTO?
Si bonus MOTO de 50%, depuis combien de temps? ?
Quel est votre bonus (ou malus) AUTO ?
Si bonus AUTO de 50%, depuis combien de temps? ?
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré pour la moto ?
Antécédent
Marque, modèle et cyclindrée de la précédente moto:

Les sinistres dans les 36 derniers mois :

Date de survenance Part de responsabilité Nature du sinistre

Vos garanties

Tiers (RC/PJ)
Tiers Etendu (Tiers + Vol/incendie + Bris de Glace)
Tous risques (Etendu + Dommages tous accidents)
Option Protection du pilote :
Option Equipements:
Autres options Assistance 0 km Véhicule de remplacement
Fractionnement du paiement :
Date souhaitée pour le début des garanties:

Coordonnées

Nom, Prénom
Adresse postale Code Postal VILLE
e-mail (OBLIGATOIRE)
Téléphone (Obligatoire) :
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