Si vous n'obtenez pas de tarif moto en ligne, soumettez une demande :
|
Le pilote
|
Date de naissance: |
|
Date de permis moto: |
|
Date de permis auto: |
|
Sexe: |
|
Situation de famille:
|
|
Catégorie socio-professionnelle:
|
|
Si retrait de permis, durée du retrait:
|
|
Période du retrait:
|
|
Votre moto
|
Qui est le propriétaire de la moto ?
|
|
Usage de la moto ?
|
|
Date d'achat:
|
|
1ere mise en circulation:
|
|
Code postal et ville:
|
Ville
|
Marque: |
|
Cylindrée ?
|
|
Type carte grise:
|
|
Modèle (GSXR, DR, TRANSALP, ZZR..)- OBLIGATOIRE :
|
|
Mode d'achat ?
|
|
Moto gravée ?
|
OUI
NON
|
Lieu de garage ?
|
|
Vos antécédents
|
Quel est votre bonus (ou malus) MOTO?
|
|
Si bonus MOTO de 50%, depuis combien de temps? ?
|
|
Quel est votre bonus (ou malus) AUTO ?
|
|
Si bonus AUTO de 50%, depuis combien de temps? ?
|
|
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré pour la moto ? |
|
Antécédent
|
|
Marque, modèle et cyclindrée de la précédente moto:
|
|
Les sinistres dans les 36 derniers mois :
|
Date de survenance
|
Part de responsabilité
|
Nature du sinistre
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Vos garanties
|
Assurance au kilomètre |
|
Tiers (RC/PJ) |
|
Tiers Etendu (Tiers + Vol/incendie + Bris de Glace) |
|
Tous risques (Etendu + Dommages tous accidents) |
|
Option Protection du pilote : |
|
Option Equipements: |
|
Autres options |
Assistance 0 km
Véhicule de remplacement
|
Fractionnement du paiement : |
|
Date souhaitée pour le début des garanties: |
|
Coordonnées
|
Nom, Prénom |
|
Adresse postale Code Postal VILLE |
|
e-mail (OBLIGATOIRE) |
|
Téléphone (Obligatoire) :
|
|
Si nous ne trouvons pas de solution adaptée pour votre moto, vous autorisez nos partenaires assureurs spécialisés 2 roues, à rechercher de meilleures offres, et vous les adresser directement selon vos préférences (Téléphone ou mail ou courrier). |
|
Conformément à la Loi informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous
disposez d'un droit d'accès et de rectification de toutes informations
vous concernant. Les informations demandées sont nécessaires à
l'établissement du devis et destinées à nos services
internes. Elles sont envoyées en clair sur le net (informations non cryptées).
|