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Le pilote
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| Date de naissance: |
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| Date de permis moto: |
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| Date de permis auto: |
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| Sexe: |
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| Situation de famille:
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| Catégorie socio-professionnelle:
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| Si retrait de permis, durée du retrait:
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| Période du retrait:
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Votre moto
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| Qui est le propriétaire de la moto ?
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| Usage de la moto ?
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| Date d'achat:
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| 1ere mise en circulation:
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| Code postal et ville:
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Ville
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| Marque: |
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| Cylindrée ?
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| Type carte grise:
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| Modèle (GSXR, DR, TRANSALP, ZZR..)- OBLIGATOIRE :
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| Mode d'achat ?
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| Moto gravée ?
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OUI
NON
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| Lieu de garage ?
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Vos antécédents
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| Quel est votre bonus (ou malus) MOTO?
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| Si bonus MOTO de 50%, depuis combien de temps? ?
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| Quel est votre bonus (ou malus) AUTO ?
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| Si bonus AUTO de 50%, depuis combien de temps? ?
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| Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré pour la moto ? |
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| Antécédent
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| Marque, modèle et cyclindrée de la précédente moto:
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Les sinistres dans les 36 derniers mois :
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Date de survenance
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Part de responsabilité
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Nature du sinistre
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Vos garanties
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| Assurance au kilomètre |
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| Tiers (RC/PJ) |
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| Tiers Etendu (Tiers + Vol/incendie + Bris de Glace) |
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| Tous risques (Etendu + Dommages tous accidents) |
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| Option Protection du pilote : |
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| Option Equipements: |
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| Autres options |
Assistance 0 km
Véhicule de remplacement
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| Fractionnement du paiement : |
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| Date souhaitée pour le début des garanties: |
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Coordonnées
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| Nom, Prénom |
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| Adresse postale Code Postal VILLE |
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| e-mail (OBLIGATOIRE) |
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Téléphone (Obligatoire) :
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