Le pilote :
Date de naissance:
Date de permis moto:
Date de permis auto:
Sexe:
Situation de famille:
Catégorie socio-professionnelle:
Si retrait de permis, durée du retrait:
Période du retrait:

La moto à assurer :

Qui est le propriétaire de la moto ?
Usage de la moto ?
Date d'achat:
1ere mise en circulation:
Code postal et ville:	Ville
Marque:
Cylindrée ?
Type carte grise:
Gamme (GSXR, DR..) :
Mode d'achat ?
Moto gravée ?	OUI NON
Lieu de garage ?

Les antécédents :
Quel est votre bonus (ou malus) MOTO?
Si bonus MOTO de 50%, depuis combien de temps? ?
Quel est votre bonus (ou malus) AUTO ?
Si bonus AUTO de 50%, depuis combien de temps? ?
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?
Antécédent

Les sinistres dans les 36 derniers mois :
Date de survenance	Part de responsabilité	Nature du sinistre	Responsable

Autres précisions/remarques qui n'auraient pas fait l'objet d'une question et que vous estimez utile de nous signaler:

Votre tarif :
Je voudrais:
Tiers (RC/PJ)
Tiers Optimum ( Tiers + Vol/incendie + Assistance)
Tous risques (Optimum + Dommages tous accidents)
Option Protection du pilote :
Option Equipements:
Option accessoires:
Fractionnement du paiement :
Date souhaitée pour le début des garanties:

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